(Imagem do Voz do Planalto)
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium leprae (M. Leprae). Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos, no entanto poucos adoecem. A doença atinge pele e nervos periféricos podendo levar a sérias incapacidades físicas. A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e de investigação obrigatória.
Descrição da Doença
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium leprae (M. Leprae). Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade). Estas propriedades não ocorrem em função apenas de suas características intrínsecas, mas dependem, sobretudo, da relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A doença atinge pele e nervos periféricos podendo levar a sérias incapacidades físicas. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do M. leprae. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, são consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram o quadro da hanseníase, que há mais de 20 anos tem tratamento e cura. No Brasil, no período de 2007 a 2011, uma média de 37.000 casos novos foram detectados a cada ano, sendo 7% deles em menores de 15 anos.
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e de investigação obrigatória. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de notificação e investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Investigação.
Agente etiológico
O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete. É um parasita intracelular obrigatório, uma espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente células de Schwann. Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
Reservatório
O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmissão
A hanseníase é transmitida principalmente pelas vias respiratórias superiores de pacientes multibacilares não tratados (virchowiano e dimorfo), sendo, também, o trato respiratório a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo.
Período de incubação
A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de 2 a 7 anos. Há referências com períodos mais curtos, de 7 meses, como também a mais longos, de 10 anos.
Período de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB), indeterminado e não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo como fonte de infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
Como em outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de interações entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do próprio agente. Mas na hanseníase o estado de infecção ainda não foi claramente estabelecido. A história natural da doença mostra que existe uma forma de alta resistência à infecção pelo bacilo, hanseníase HT, na qual há manifestações em relação a exacerbação da resposta imunecelular, com limitação de lesões, formação de granuloma bem definido e destruição completa dos bacilos. Mas também pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade, hanseníase virchowiana - HV, onde ocorre uma deficiência da resposta imunecelular, com excessiva multiplicação de bacilos e disseminação da doença para o tecido nervoso e vísceras. Entre estas duas formas polares, estão as formas instaveis da doença: hanseníase dimorfa - HD, podendo permanecer como dimorfa ou apresentar características tuberculoide ou virchowiana.
Na hanseníase virchowiana além da deficiência imunológica celular observa-se a exacerbação e especificidade da resposta humoral. Observa-se que os pacientes com a forma virchowiana e dimorfos apresentam no curso da evolução da doença, altas concentrações de anticorpos específicos ao M.leprae no soro, como o anti PGL-1, associados à depressão da imunidade celular.
A eficácia da resposta imune é feita por células capazes de fagocitar a bactéria e destruí-la, apresentado apenas pela sua fração antigênica - macrófagos, através do complexo principal de histocompatibilidade - MHC.
Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em menores de 15 anos, contudo, em áreas mais endêmicas a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino.
Orientações:
Vigilância Epidemiológica
A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processamento, análise e interpretação dos dados referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. Ela subsidia a tomada de decisões por meio de recomendações, a promoção e a análise da efetividade das intervenções. É fundamental a divulgação das informações obtidas como fonte de planejamento das intervenções a serem desencadeadas.
A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de atenção, da unidade básica de saúde à alta complexidade, de modo a garantir informações acerca da distribuição e da carga de morbidade da doença nas diversas áreas geográficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais ações estratégicas para a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública.
Considera-se caso novo de hanseníase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento específico.
Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas;
Examinar e orientar contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase, com enfoque na detecção precoce e redução das fontes de transmissão;
Examinar e orientar os indivíduos que residem em áreas de elevada endemicidade (áreas territoriais de maior risco) com enfoque na detecção precoce e redução das fontes de transmissão;
Definição de caso
Considera-se um caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterápico:
lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade;
acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e
baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.
Notificação
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação/investigação, do Sistema de Informação de Notificação de Agravos (SINAN), nos três níveis de atenção à saúde. A notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente foi diagnosticado.
Investigação Epidemiológica:
Roteiro para investigação epidemiológica
A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção. A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua investigação epidemiológica. As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contaminadas do que a população em geral. A entrada do caso suspeito de hanseníase deve se dar pela unidade básica de saúde, porta de entrada ao Sistema Único de Saúde, conforme o Algoritmo 1 a seguir
Identificação do paciente
Considera-se caso novo de hanseníase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento específico.O modo de entrada “outros reingressos” são situações em que o paciente recebeu algum tipo de saída, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento específico para hanseníase, exceto recidiva. Outras entradas possíveis são transferência do mesmo município (outra unidade), transferência de outro município (mesma UF),transferência de outro estado, transferência de outro país e recidiva. Para recidiva, ver item11: investigação de recidivas.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Os dados deverão ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de saúde e pelos níveis municipal, estadual e federal do sistema de saúde. A análise dos dados permitirá conhecer a distribuição espacial dos casos, por sexo, faixa etária, classificação operacional e avaliar a tendência da endemia.
Acompanhamento de casos
Informações relativas ao acompanhamento dos casos são úteis para a avaliação da efetividade do tratamento e da qualidade da atenção.
Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados nos domicílios, no máximo, em até 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento até a cura.
No ato do comparecimento à unidade de saúde, para receber a medicação específica preconizada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido a revisão realizada por médico e/ou enfermeiro responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de reações hansênicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presença do paciente na unidade de saúde para agendar os contatos intradomiciliares para exame clínico, orientação e administração da vacina BCG, conforme preconizado.
O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos constituídos por impressos específicos como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e de informações evolutivas sobre o acompanhamento do caso.
O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional. É importante reiterar que constem do prontuário os seguintes formulários:
cópia da ficha de notificação;
protocolo complementar de diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos;
formulário para avaliação do grau de incapacidade;
formulário para avaliação neurológica simplificada;
formulário de vigilância de contatos intradomiciliares de hanseníase;
outros formulários que se fizerem necessários para o acompanhamento eficiente dos doentes.
Informações sobre a evolução clínica e psicossocial, administração das doses supervisionadas e vigilância de contatos deverão constar do registro regular, no prontuário de todos os pacientes.
Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notificados demandam atualização das informações do acompanhamento pela unidade de saúde, por meio do preenchimento do boletim de acompanhamento de casos do SINAN.
O município é responsável por imprimir e enviar mensalmente às unidades de saúde, o boletim de acompanhamento, contendo o nome dos pacientes notificados, para atualização das informações. Após atualização, as unidades de saúde deverão devolvê-lo à vigilância epidemiológica para a digitação no SINAN. As alterações dos casos no SINAN só poderão ser feitas no primeiro nível informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de saúde ao final de cada mês, ao nível hierárquico superior, preenchido com as seguintes informações: data do último comparecimento, classificação operacional atual, esquema terapêutico atual, número de doses de PQT/OMS administradas, número de contatos examinados e, em caso de encerramento, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau incapacidade na alta por cura.
O fluxo de informações da hanseníase deverá adotar o mesmo fluxo das demais doenças de notificação compulsória, de acordo com as normas e rotinas estabelecidas pelo Sinan, conforme instruções normativas:
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/Decretos/do1-46_SINAN.pdf ;
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/Decretos/do1-47_SINAN.pdf ;
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/Decretos/do1-48_SINAN.pdf
Encerramento dos casos
O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta. Para pacientes Paucibacilares o tratamento estará concluído com seis (6) doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e avaliaçao do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Para Multibacilares, o tratamento estará concluído com doze (12) doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, a avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Para especificidades desse critério de alta consultar a Portaria nº 3.125/2010.
A saída por “abandono” deverá ser informada quando o doente, que ainda não concluiu o tratamento, não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, independente da classificação operacional. Outros encerramentos possíveis são transferência para o mesmo município, para outro município, para outro Estado, para outro país, óbito por hanseníase ou por outra causa como erro diagnostico.
Vigilância de casos em menores de 15 anos
As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em menores de 15 anos, devem preencher o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” – PCID – <15 (Anexo II, da Portaria SVS/SAS/MS nº 3.125/2010). E, se confirmado o caso, remeter esse protocolo à SMS, com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.
As SMS, mediante a análise do PCID <15, encaminhada pela unidade de saúde, devem avaliar a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, ou referência regional/estadual, para confirmação do diagnóstico.
As SES, através do PCH, ao identificarem o caso no sistema de informação, devem confirmar com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.
O Ministério da Saúde, através do PCNH, ao identificar o caso no sistema de informação, deve confirmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliar a necessidade de validação do caso.
Vigilância de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, as unidades de saúde dos municípios devem preencher a “Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva” (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS nº 3.125/2010) e, encaminhar o caso para a unidade de referência mais próxima. Uma vez confirmado o diagnóstico, remeter a ficha para a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), juntamente com a ficha de notificação do SINAN, anexando cópia no prontuário do paciente.
As Secretarias Estaduais de Saúde (SES), através das Coordenações Estaduais do Programa de Hanseníase, ao identificarem o caso de recidiva no sistema de informação, devem confirmar, com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento da ficha ou solicitar cópia da mesma, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.
As Secretarias Municipais e Estaduais de saúde, mediante a análise dessas fichas, devem avaliar a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, referências regionais/estaduais, para confirmação do diagnóstico.
Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do formulário de intercorrências após a alta.
As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa, nesses casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referência.
A notificação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência que procedeu a confirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos confirmados e sem complicação, deverão ser contra referenciados para tratamento e acompanhamento na unidade básica.
Análise de dados
A análise dos dados é componente fundamental da vigilância epidemiológica, subsidiando-a na tomada de decisão e no planejamento das atividades. A análise é subsidiada porrotinasdevigilância epidemiológica a serem realizadas nos níveis estadual, municipal e unidade de saúde. Recomenda-se a definição de um cronograma para realização das principais rotinas com a finalidade de obter um banco de dados mais completo,com dados consistentes e sem duplicidades, que possa traduzir o perfil epidemiológico do agravo. Para isso faz-se necessário realizar análise da completitude, análise da consistência, análise das duplicidades, atualização do Boletim de Acompanhamento dos casos, investigação, monitoramento do encerramento do scasos, supervisão às unidades de saúde, retroalimentação (boletim epidemiológico) e análise dos indicadores epidemiológicos e operacionais da doença.
Classificação dos indicadores de monitoramento do programa
Indicadores são aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo. Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos e fornecem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os indicadores para o monitoramento da hanseníase constam na Portaria SVS/SAAS/MS nº 3.125, de 07 de outubro de 2010 e podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam: epidemiológicos e operacionais.
Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública. Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento determinado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou quantidade.
Ex: proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hanseníase no ano.
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente do local de detecção e/ou tratamento. Além disso, as variáveis da ficha de notificação/investigação devem ser analisadas quanto à completitude e consistência. O planejamento das atividades de hanseníase é um instrumento de sistematização de nível operativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacional, estratégia de intervenção e monitorização à avaliação dos resultados alcançados.
Indicadores de monitoramento e avaliação da hanseníase
Indicadores
a) Indicador a ser calculado por local de residência atual do paciente. Deverão ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnóstico.
b) Os anos das coortes são diferenciados conforme a classificação operacional e a data de diagnóstico de hanseníase:
Paucibacilar (PB): todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliação;
Multibacilar (MB): todos os casos novos multibacilares que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliação.
*Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade física avaliado for maior ou igual a 75%.
Tratamento
Tratamento poliquimioterápico – PQT
O tratamento específico da hanseníase, recomendado pela Organização Mundial de Saúde - OMS e preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil é a poliquimioterapia – PQT, uma associação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, na apresentação de blíster. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequência, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada através de esquema padrão, de acordo com a classificação operacional do doente: PB e MB.
A informação sobre a classificação operacional do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas substitutivos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando os esquemas terapêuticos padronizados.
O tratamento é eminentemente: ambulatorial e está disponível em todas as unidades públicas de saúde. A PQT mata o bacilo e evita a evolução da doença, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença.
Esquemas terapêuticos
Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classificação operacional.
Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas
Adulto
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Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (02 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada.
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Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diária de 100mg autoadministrada.
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Criança
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Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (01 cápsula de 150mg e 01 cápsula de 300mg) com administração supervisionada.
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Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diária de 50mg autoadministrada.
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Duração: 06 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com seis (06) doses supervisionadas em até 09 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.
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Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas
Adulto
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Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (02 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada.
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Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária de 100mg autoadministrada.
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Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (03 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada.
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Criança
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Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (01 cápsula de 150mg e 01 cápsula de 300mg) com administração supervisionada.
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Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada.
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Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (03 cápsulas de 50mg) com administração supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados.
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Duração: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com doze (12) doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.
Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso.
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Notas:
a) A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão
b) Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.
c)Em crianças ou adultos com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme quadro a seguir:
Esquemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso inferior a 30kg
DOSE MENSAL:
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DOSE DIÁRIA:
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Rifampicina (RFM) – 10 a 20mg/kg
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Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
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Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
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Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg
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Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg
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d) Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classificação (PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
e) Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura.
f) Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO, TGP e creatinina poderão ser solicitados no início do tratamento para acompanhamento dos pacientes. A análise dos resultados desses exames não deverá retardar o início da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contra indiquem o início do tratamento.
Esquemas terapêuticos substitutivos
A substituição do esquema padrão por esquemas substitutivos deverá acontecer, quando necessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade.
Recidiva
É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença.Os casos de recidiva em hanseníase são raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterápicos preconizado. Geralmente, ocorrem em período superior a 5 anos após a cura, sendo seu tratamento realizado nos serviços de referência (municipal, regional, estadual ou nacional).
Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado.
Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado.
Critérios clínicos para a suspeição de recidiva
O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que não responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência para confirmação de recidiva.
Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva, segundo a classificação operacional são:
Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões anteriores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias; pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos após a alta.
Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes virgens de tratamento; pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos após a alta; aumento do índice baciloscópico em 2+, em qualquer sítio de coleta, comparando-se com um exame anterior do paciente após-alta da PQT (se houver) sendo os dois coletados na ausência de estado reacional ativo.
Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT, a vigilância da resistência medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, com recidiva confirmada aos centros nacionais de referência que realizam essa vigilância.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o diagnóstico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e recomendadas para todos os pacientes.
A avaliação neurológica deve ser realizada:
- no início do tratamento;
- a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
- sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas;
- no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e neurites;
- na alta do tratamento;
- no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.
Características epidemiológicas
A Organização Mundial da Saúde informa que 105 países e territórios reportaram casos de hanseníase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalência mundial da doença de 181.941 casos em tratamento. O número de casos novos detectados em todo o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda posição em número de casos novos de hanseníase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A primeira posição está com a Índia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.
No Brasil no período de 2003 a 2012 houve redução de 66,6% do coeficiente de prevalência de hanseníase. Em 2012 esse indicador foi de 1,51 casos por 10 mil habitantes, correspondendo a 29.311 casos em tratamento. Entretanto, a prevalência de hanseníase ainda apresenta importantes variações regionais e estaduais. As regiões e estados do Sul e Sudeste (exceto Espírito Santo) apresentam níveis de eliminação da doença como problema de saúde pública. As unidades da federação das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito Federal) ainda possuem coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins, Maranhão, Rondônia e Pará.
O coeficiente de detecção geral de casos novos é função da incidência de casos e da agilidade diagnóstica dos serviços de saúde. No país em 2012 esse coeficiente foi de 17,17 por 100.000 habitantes, o que corresponde um padrão de alta endemicidade, segundo parâmetros oficiais. A redução desse coeficiente de 2003 a 2012 foi 41,5%. Os coeficientes de detecção da hanseníase apresentam tendência de redução no Brasil, mas ainda com patamares hiperendêmicos nas regiões Norte e Centro Oeste, com coeficientes médios de 56,64 por 100.000 habitantes e 50,37 por 100.000 habitantes, respectivamente. A região Nordeste apresenta situação de endemicidade muito alta, com média de 31,17 por 100.000 habitantes. As regiões Sudeste e Sul apresentam parâmetros de alta e média endemicidade com coeficientes médios de, respectivamente, 10,08 por 100.000 habitantes e 6,40 por 100.000 habitantes.
O coeficiente de detecção em menores de 15 anos é prioridade da política atual da hanseníase no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão recente. Por isso estratégias como a Campanha Nacional de Hanseníase e Geohelmintíases realizada em 2013, teve como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hanseníase em escolares do ensino público fundamental. Em 2012 esse coeficiente foi de 4,81 por 100.000 habitantes, o que corresponde a 2.246 casos novos nessa faixa etária e um parâmetro de endemicidade alto. No país a redução desse coeficiente de 2003 a 2009 foi de 39,7%, com valor médio de 6,20 por 100.000 habitantes.
A maior carga da hanseníase, representada tanto pelo número de doentes em tratamento quanto pelo número de casos diagnosticados com lesões incapacitantes, se localiza em espaços geográficos delimitados, que incluem os estados do entorno do ecossistema amazônico, em área da Amazônia legal brasileira e as regiões metropolitanas das capitais dos estados, exceto todos os da região Sul, Sudeste (Belo Horizonte e São Paulo), Centro Oeste ( Brasília e Campo Grande) e no Nordeste ( Nata).
O coeficiente de grau 2 de incapacidade física estima a transcendência da doença e sinaliza a condição de acesso e de diagnóstico precoce da doença. Em 2012 essa incapacidade ocorreu em 2.638 casos novos, o que corresponde a 1,12 a cada 1 milhão de habitantes. Entre 2003 e 2012 houve redução de 20,6% do grau 2 de incapacidade no país.
Entre os indicadores operacionais, o exame de contatos é uma ação de vigilância epidemiológica essencial ao diagnóstico precoce e a ruptura da cadeia de transmissão da hanseníase. Em 2012 o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase registrados, nos anos das coortes, foi de 74,5%. O percentual de cura de casos novos de hanseníase nos anos das coortes revela a capacidade dos serviços de saúde de acompanhar os pacientes ao longo do tratamento e de manterem os dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN atualizados. O resultado desse indicador em 2012 foi 85,9%, considerado regular segundo parâmetros oficiais (Tabela 1).
Quanto ao recorte raça/cor em 2010, o coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase na população negra (pretos e pardos) foi de 23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863 casos novos, enquanto esse coeficiente para a população geral do país foi de 18,22/100.000 hab (34.894 casos novos). Esses coeficientes correspondem, respectivamente, a parâmetros de endemicidade de muito alto e alto segundo classificação oficial para avaliação desse indicador. A proporção de casos na população negra entre os casos novos diagnosticados no ano foi de 65,5%. O percentual de cura nas coortes de casos novos na população negra foi de 79,0% e na população geral, incluindo todas as entradas de raça/cor, foi de 82,6%.
Tabela 1 - Indicadores epidemiológicos e operacionais da hanseníase no Brasil, no período de 2003 a 2012.
Informações Técnicas:
Características clínicas
As manifestações clínicas da doença estão diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae. Temos então, as seguintes formas clínicas da doença:
Hanseníase Indeterminada: forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos ou evolui para as chamadas formas polarizadas em cerca de 25% dos casos, o que pode ocorrem em 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com distúrbio da sensibilidade, ou áreas circunscritas de pele com aspecto normal e com distúrbio de sensibilidade, podendo ser acompanhadas de alopécia e/ou anidrose. Mais comum em crianças.
Hanseníase Tuberculide: forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou única), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência). Ocorre comprometimento simétrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Próximo às lesões em placa podem ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas lesões e/ou trajetos de nervos pode haver perda total da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa, ausência de sudorese e/ou alopécia. Pode ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianças em 1 a 4 anos, quando há um foco multibacilar no domicílio. A clinica é caracterizada por lesões papulosas ou nodulares, únicas ou em pequeno número, principalmente na face.
Hanseníase virchowiana (ou lepromatosa): nestes casos a imunidade celular é nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos). As lesões cutâneas caracterizam-se por placas infiltradas e nódulos (hansenomas), de coloração eritemato-acastanhada ou ferruginosa que podem se instalar também na mucosa oral. Pode ocorrer inflitração facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhões auriculares, espessamento a acentuação dos sulcos cutâneos. Pode ainda ocorrer acometimento da laringe, com quadro de rouquidão e de órgãos internos (fígado, baço, suprarrenais e testículos), bem como, a hanseníase históide, com predominância de hansenomas com aspecto de quelóides ou fibromas, com grande número de bacilos. Ocorre comprometimento de maior número de troncos nervosos de forma simétrica.
Hanseníase Dimorfa (ou Borderline): forma intermediária que é resultado de uma imunidade também intermediária, com características clínicas e laboratoriais que podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. O número de lesões cutâneas é maior e apresentam-se como placas, nódulos eritemato acastanhadas, em grande número, com tendência a simetria. As lesões mais características nesta forma clínica são denominadas lesões pré faveolares ou faveolares, sobreelevadas ou não, com áreas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites internos nítidos e externos difusos. O acometimento dos nervos é mais extenso podendo ocorrer neurites agudas de grave prognóstico.
A hanseníase pode apresentar períodos de alterações imunes, os estados reacionais. Na hanseníase dimorfa as lesões tornam-se avermelhadas e os nervos inflamados e doloridos. Na forma virchowiana surge o eritema nodoso hansênico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e face, que se acompanham de febre, mal-estar, queda do estado geral e inflamação de órgãos internos. Estas reações podem ocorrer mesmo em pacientes que já terminaram o tratamento, o que não significa que a doença não foi curada.
Reações hansênicas
Os estados reacionais ou reações hansênicas (Tipo 1 e 2) são alterações do sistema imunológico, que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB (Algoritmo 1).
As reações podem ocorrer antes do diagnóstico da doenças (as vezes, levando à suspeita diagnóstica de hanseníase); durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT) e caracterizam-se por:
Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR) – aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).
Reação Tipo 2 ou Reação de eritema nodoso hansênico (ENH) – a expressão clínica mais frequente é o eritema nodoso hansênico (ENH) – cujo quadro inclui nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor nos nervos periféricos (neurite).
Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente, para início imediato do tratamento, visando prevenir essas incapacidades. Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se:
- confirmar o diagnóstico de hanseníase e fazer a classificação operacional;
- diferenciar o tipo de reação hansênica;
- investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
Complicações
As complicações da hanseníase, muitas vezes, se confundem com a evolução do próprio quadro clínico da doença. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivíduos acometidos, outras estão relacionadas com a presença do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicações decorrem das lesões neurais características da hanseníase.
Complicações diretas
Estas são aquelas decorrentes da presença do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades maciças, como é o caso dos pacientes multibacilares com alta carga bacilar.
Rinite hansênica decorre da massiva infiltração da mucosa do trato respiratório superior. A ulceração da mucosa septal leva a exposição da cartilagem septal com necrose e sua perfuração ou mesmo perda completa desse suporte da pirâmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos próprios nasais, o colapso nasal é completo com o surgimento do característico nariz desabado ou "em sela". Na arcada dental superior, a invasão óssea permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruição da espinha óssea nasal anterior elimina o ângulo obtuso naso-labial deixando-o em ângulo agudo, o que leva a um aspecto simiesco se já houver o colapso nasal antes referido.
A mucosa oral pode se tornar espessa e apresentar nódulos, particularmente na região do palato, permitindo, se houver evolução do processo infiltrativo, a perfuração do palato.
Na área ocular, a triquíase decorre de processo inflamatório do próprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folículos, com posicionamento anômalo do cílio podendo atingir córnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perda tanto ciliares como supraciliares, podem levar à madarose ciliar e supraciliar. As alterações da íris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitélio pigmentário ou totais, nódulos inespecíficos e nódulos específicos (pérolas irianas), irites agudas, irites crônicas, sinéquias anteriores e sinéquias posteriores. Esses comprometimentos oculares são importantes e necessita acompanhamento constante de atenção oftalmológica ou prevenção ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatórios de pálpebras e pele da região frontal permitem o surgimento de rugas precoce e pele redundante palpebral resultando em blefarocalase.
Complicações devido à lesão neural
Podem ser divididas em primárias e secundárias, sendo as primeiras decorrentes do comprometimento sensitivo e motor e as demais, resultantes dessas.
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, são o nervo ulnar, nervo mediano e nervo radial. A lesão do nervo ulnar acarreta uma paralisia dos músculos interósseos e os lumbricais do quarto e quinto dedos da mão. Estabelece-se assim um desequilíbrio de forças no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal é hiper-extendida e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais – o resultado é a mão em garra. O nervo mediano, acometido na região do punho, leva à paralisia dos músculos tênares, com perda da oposição do polegar. A lesão do nervo radial, menos acometido entre eles, conduz à perda da extensão de dedos e punho, causando deformidade em “mão caída”.
No membro inferior, a lesão do tronco do tibial posterior leva a garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da região plantar com graves consequências secundárias (úlceras plantares). A lesão do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do pé. O resultado disto é a impossibilidade de elevar o pé, com marcada alteração da dinâmica normal da marcha (pé caído).
Na face, o lesão do ramo zigomático do nervo facial causa paralisia das musculatura orbicular com consequente impossibilidade de oclusão das pálpebras, levando ao lagoftalmo.
As complicações secundárias são devidas, em geral, ao comprometimento neural, mas requerem um segundo componente causador. Este é o caso das úlceras plantares que, decorrentes basicamente da alteração de sensibilidade da região plantar, necessita um força de fricção e trauma continuado na região plantar para que a úlcera surja. Da mesma forma, a perda da sensibilidade autonômica, que inerva as glândulas sebáceas sudoríparas, leva a perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e fragilizada ao trauma.
Complicações devido às reações
A hanseníase é doença de evolução crônica, mas seu curso pode ser interrompido de forma abrupta por sinais e sintomas agudos. Entre eles se salientam a febre alta, dor no trajeto dos nervos, o surgimento de lesões da pele (placas ou nódulos) e a piora do aspecto de lesões que já existiam previamente. Esses quadros se denominam reações hansênicas ou estados reacionais. Estas são alterações do sistema imunológico, que se expressam por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas e ocorrem com maior frequência nos casos multibacilares. durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT).
As reações também levam a algumas complicações específicas, como é o caso da orquite aguda dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicação em casos virchovianos, com frequentes reações tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicações específicas como as esclerites, uveites, irites e iridocilites. As medidas de prevenção ocular são fundamentais para evitar lesões irreversíveis no globo ocular, inclusive a cegueira.
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurológico criterioso, à coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas.
Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame ainda mais criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” (Portaria GM nº 3.125 de 07 de outubro de 2010).
O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe de saúde, que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maior adesão ao tratamento. Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do tratamento da doença e, se necessária, após a alta.
A classificação operacional do caso de hanseníase, visando o tratamento com poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios:
Paucibacilar (PB) – casos com até 5 lesões de pele;
Multibacilar (MB) – casos com mais de 5 lesões de pele.
Classificação operacional da hanseníase
Características
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Clínicas
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Baciloscópicas
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Formas clínicas
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Classificação operacional
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Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos
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Negativa
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Indeterminada (HI)
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Paucibacilar (PB)
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Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, até 5 lesões de pele bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos
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Negativa
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Tuberculoide (HT)
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Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade
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Positiva (bacilos
e globias ou com raros bacilos) ou
negativa
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Dimorfa (HD)
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Multibacilar (MB) mais de 5 lesões
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Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas de pele infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade
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Positiva (bacilos
abundantes e
globias)
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Virchowiana (HV)
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Notas: Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.
As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na hanseníase indeterminada, não há comprometimento de nervos, não ocorrendo problemas motores. Na hanseníase , o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso.
OS CASOS NÃO CLASSIFICADOS QUANTO À FORMA CLÍNICA SERÃO CONSIDERADOS, PARA FINS DE TRATAMENTO, COMO MULTIBACILARES.
Para fins operacionais os casos diagnósticos clinica, laboratorialmente como hanseníase devem ser classificados em paucibacilares ou multibacilares para definição do esquema terapêutico.
Incapacidade e função neural: avaliação da incapacidade física
É importante avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico, na alta por cura e no monitoramento de doentes que já tenham alguma incapacidade física instalada. O grau de incapacidade física é uma medida que indica a existência de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visível, em consequência da lesão neural e/ou cegueira.
Para determinar o grau de incapacidade física deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05g; 0,2g; 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se Grau 1 de incapacidade a ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria GM nº 3.125 de 07 de outubro de 2010) deverá ser preenchido conforme critérios expressos no quadro abaixo:
Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural.
GRAU
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CARACTERÍSTICAS
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0
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Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase.
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1
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Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e /ou pés.
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2
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Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6m de distância.
Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída.
Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo.
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Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria GM nº 3.125 de 07 de outubro de 2010).
Para avaliação da força motora preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos como forte, diminuída e paralisada ou de zero a cinco.
Diagnóstico laboratorial
Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões. O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico da hanseníase.
Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas.
Diagnóstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Vacinação BCG ((bacilo de Calmette-Guërin).
Se o contato apresenta lesões suspeitas de hanseníase, encaminhar para consulta médica e se for indene orientar sobre a doença e encaminhar para aplicação intradérmica de BCG. Esta deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue os seguintes critérios:
Na ausência de cicatriz ou na presença de uma cicatriz, faz-se uma dose de BCG.
Na existência de duas cicatrizes, não aplicar BCG.
Atenção: Todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e, nesse grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares.
Fontes e referencias:
Artigo retirado do site do Ministério da Saúde.
Todas essas informações estão disponíveis no site: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/hanseniase
